首先，我们必须很清楚我们要讨论的课题。心脏疾病有许多不同的种类，包括瓣膜异常、高血压、心脏肌肉的异常（所谓心肌病）和心脏的电活动异常。

在大多数情况下，我们关心的是冠状动脉疾病及其预防方法。如今我们可以采用多种检验，包括我们在另一节中讨论的所谓"低剂量"CT冠状动脉成像。

由于每个病人情况不同，因此绝对没有一个简单的公式可以解决！在一般情况下，我们需要知道您的情况是属于高风险、低风险，或在两者之间所谓的冠脉事件（如心脏发作、猝死、胸痛）。这将取决于许多因素，包括您的基因、性别、您是否是一名烟客、有糖尿病、高血压、血脂，还有生活方式等。我必须指出重点是：一个纯粹只有高胆固醇的患者并不意味着他是高风险的冠脉患者。有许多人，往往是妇女，虽然有高胆固醇却可以长命百岁！ 另一方面，您可能是个年轻、患糖尿病的烟客，尽管你有"正常"胆固醇水平，患心脏疾病的风险却很大，包括心脏病发作的风险可能很高。

跑步机压力测试是常用来测试冠状动脉疾病的，并且往往被纳入许多检查"配套"中。我们必须清楚知道这是怎样的测试，更重要的是该测试的局限性。设计它的目的是为了检测显著的冠状动脉阻塞，但其灵敏度却只有68％左右。换句话说，如果有100个人患有显著的冠状动脉堵塞，我们充其量只能检测出约2/3 。其余的1/ 3，试验结果可能是正常的（假阴性试验）。此外，跑步机压力测试是无法检测到小血管或分支的疾病，更重要的是，它是无法发现早期冠心病的。 CT冠状动脉成像是目前使用来发现及解决早期冠心病的方式。然而，就如我在另一章节中提及，这种方式亦有它的限制和问题，包括对患者会产生的虽小，但却不可忽视的辐射量。

在一般情况下，一个"正常"的压力测试结果表示严重动脉阻塞的几率低和情况明朗。我在此会提出我认为的问题出在："这当中有多少不确定性呢？"、以及是否应该进行CT检查。如果有人没有危险因素，而且父母八、九十高龄仍然健在的话，我会建议我们应该完成到跑步机压力测试为止。大多数患者我想大概会得出相同的结论。另一方面，如果有人有冠心病家族史或有几个危险因素，我认为除了普通的跑步机压力测试之外，也应该考虑进行CT冠状动脉成像。在这两个极端之间，一般上医生会与患者商量是要进行一般性的做法或较复杂的CT冠状动脉成像，包括进行带有严重后果的检测。

我还要补充一点，如果您是一名烟客，而你的跑步机压力测试是正常的话，这并不意味着你有免疫能力，没有冠状动脉血块堵塞导致心脏病发作问题而可以继续吸烟。与其反复做跑步机压力测试或CT扫描以消除你的焦虑，倒不如完全戒烟！

这并不是一个能以三言两语来作答的问题！ 我假设患者没有任何症状，只是想要一个"检查"。但如果有人有冠心病症状如：心绞痛或心脏衰竭或有一个明确异常的跑步机压力测试结果，那么最好能进行一个冠状动脉"路线图"，先做冠状动脉造影有创，而非CT成像。

CT冠状动脉成像现已经被纳入许多"白金"检测配套中。 我本身认为这未必完全合适。患者往往没有被告知在检测中所会吸收的小辐射和过后要进一步再面对的测试，包括冠状动脉造影有创和植入冠状动脉支架的可能性。

当然，以目前的"低剂量"冠状动脉成像，我们可以清楚见到冠状动脉以及作出预测（尚未得到证实）被称为"易损硬化"。这指的是某一处的硬化是否会破裂，并导致心脏病发作。这类扫描估计含有约1-2毫希沃特（毫西弗）的辐射。这相当于约50-100单一视图胸部X光的辐射。（标准的单一视图胸部X光的辐射剂量大约为0.02毫希。1-2除以0.02相等于约50-100单一视图胸部射线）。这比起多年前的仪器是有显着的改善了，因为当年的仪器发出的辐射多了近10倍。

经CT冠状动脉成像获得的信息是非常有价值的，但必须非常谨慎解释。在许多情况下，因为会有微瑕疵物的出现，使到有经验的放射科医师的讨论分析变得没有意义。

在完成CT冠状动脉扫描后会有哪些的可能出现的情况呢？ 其一，我们挽救了一个非常危险的患者。他的冠状动脉血管堵塞，危及生命。因此我们需要剖开心胸，进行心脏绕道手术。根据我的经验，这发生在一个之前毫无症状、跑步机压力测试结果正常的患者身上是相当罕见的。在另一个极端情况下，我们最喜而乐见的是在扫描时，显示无钙化的冠状动脉和质朴的动脉。这在更年期的妇女当中是常见的。

当我们扫描年长者时，结果出现动脉钙化或各种变窄硬化的情况是司空见惯的。有些报告甚至显示明显估计达50 %、 65 %、 75 %，甚至高达90% 。我们面对这些数字时应该有所保留，因为CT成像的图像是不准确的（不像冠状动脉造影），所以肉眼的表面观察和预测是不准确的。当患者看到这样的数字都感到恐惧，认为有90％的狭窄动脉，他们很快便会到达100％，走向死亡。在一些糖尿病患者中，往往会出现严重的动脉钙化，因此几乎不可能估计动脉有多狭窄。一般上，他们的报告指出，他们的动脉钙化严重和无法计算狭窄度，需要进行冠状动脉造影有创！ 因此一个测试之后又要做另一个测试.... 在这种情况下，医生必须和病人商讨是否需要做CT冠状动脉成像，甚至必须进行带有严重后果的测试！

心脏核磁共振成像是目前好几间私人成像中心推介的。 MRI检查的主要卖点是它不涉及任何辐射。全身MRI扫描现已被纳入一些扫描项目。MRI在扫描大脑、脊髓和头颈部的动脉是相对稳定的。而在以往，对于冠状动脉结构的扫描比较差。凭借改进后的技术，我们现在可以清楚地看到冠状动脉情况。然而，它的问题在于常见的伪影情况，使它没有CT成像精确，希望在未来的日子里，我们能提高它的精确度。

在这里，我假设您的情况是有理由让您接受冠状动脉造影有创。如果一个病人面临所谓的急性冠脉综合症或急性心脏病发作，今天普遍的做法是为病人进行紧急或半紧急创冠状动脉造影，或可能直接植入支架。但是，如果您患有慢性稳定性冠心病并有轻微发病症状甚至没有任何症状，这种治疗方法可能有问题。

让我们先弄清楚：为什么做冠状动脉造影时不是针孔穿刺就是CT冠状动脉成像？ 如果我需要进行此手术时， 我必定会这样问自己。主要的原因是为了确保我们所面对的并非我所说的，严重冠状动脉疾病，那最终是会"危及生命"的。在大多数情况下，当我们处理这样严重的疾病时，我们会建议进行冠状动脉绕道手术。

随着今日CT冠状动脉成像的广泛使用，众多病人在毫无症状下（甚至连跑步机压力测试结果都正常），被诊断为偶发冠心病。根据一些实例中，在诊断造影之后立即进行冠状动脉支架。这听起来很诱人、实惠，因为患者觉得这是 "二合一"的配套，而且能一次过把问题解决了。

有些情况下这种做法是合理的，而我自己也多次进行了这种方式。一般来说，采取这种方法的患者是有症状或心脏的血液流量不足的情况，有必要进行临床实验。

因此，诊断造影后立即在稳定的冠心病患者上进行冠状动脉内支架置入术，对我而言是次要的。而且，这个问题必须在适当的环境下讨论。当一个病人平躺在病床上，管子插在他的腹股沟或手腕上时，绝对不是一个能讨论他是否要进行动脉植入支架的适当环境。冠状动脉支架置入术并不是治愈方式，当然也没有"清除"所有东西。事实上，如过早应用，它可能会对你造成伤害。有许多被剖析为结构复杂的患者，在讨论时医生会提供明智的选择和替代疗法，包括择期手术或只是服用药物和改变患者的生活方式。

我假设冠状动脉的路线图已经通过CT成像或创冠状动脉造影（心导管术）扫描完成，同时血管的阻塞也已经清除。

我建议在这种情况下，人们应该问的第一个问题是，是否有必要进行上述两种血管重建术！ 仅是因为冠状动脉变窄并不意味着我们要采用冠状动脉支架或绕道手术来"修复"它。

在一般情况下，冠状动脉绕道手术是更适合于病情较重、年龄较大的患者。病情较重包括好几条动脉严重阻塞，因而不适合用血管成形术或支架植入术。 在光谱的另一端，拥有更多的焦点，离散疾病的患者也可选择冠状动脉支架置入术作为治疗。在医学先进的今天，支架技术日益改进，过去必须通过手术的复杂疾病，现在已经可以植入支架来医治。一般来说，当我们比较手术与支架置入术的效果时，它们各自取得的效果相当一致。手术的好处是它的持久性，但当然在最初所面对的伤痛是较大的。对于有多个血管阻塞的糖尿病患者，心脏绕道手术现在已经被证实比多个支架置入术在预防心脏病发作上更有效。然而，在手术后的一个月，中风的风险略高。

支架也有利于有可比性的存活率的患者，但不足之处是，由于支架留下的疤痕和疾病的再复发状况，患者可能要经过更多的程序，甚至在多年后面对做手术的可能性。至于某些药物洗脱支架，患者必须服用两种会让气血变薄的药物至少一年或在一些情况下得长期服用。一旦支架被插入到冠状动脉，它是不能被去除的。因此，在支架置入术后，患者会有患上慢性焦虑症的危险，许多患者还会重复性地接受CT血管造影或冠状动脉造影有创测试。每一年，当他们复诊时，他们都会不约而同地问医生："我的支架怎样了？"。

因此，要回答这个问题并没有那么直接或容易。每个病人的解剖、医疗状况和我对他/她的意愿和期望是迥然不同的。当然有时候不同的意见也可以是正确的。外科医生如无意外都会如此操作，而我们在做此手术时都会呈现积极、理想的一面。医生们针对此问题进行一段时间的酝酿和思考完全是以您的最佳利益为前提。

在过去的30年，他汀类药物（辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）已改革了冠状动脉疾病的治疗法。一般情况下，如果您是处在高风险情况，长期治疗的益处大于潜在的副作用。因此，如果你已经被证实患有冠状动脉疾病（如：曾经心脏病发作、做过心脏绕道手术或支架置入术），以他汀类药物降低您的"坏"或低密度脂蛋白胆固醇水平是比较合适的。即使您没有任何症状，但您所谓的"绝对"风险高（例如家族史、多重危险因素包括糖尿病或已被证实患有隐匿性冠状动脉疾病，如CT成像）的话，那么你应该服用这些药物。

其实，比较受争议性的是所谓已经"复原"的患者是否应该长期服用这些药物。这个现象因为"扫描"配套的普遍而变得疯狂。有关于这个问题所提出的不同意见，我的立场则是希望能帮助那些被搞糊涂的病人。作为医生，我必须承认，我大可不必烦恼，直接开始治疗。这样我们还可以享受一些医生的经济利益。病人也会在看到他们的胆固醇下降而如释重负！ 但是，我会考虑的是如果我是一个必须服用药物来度余生的病人，我一定会很沮丧。

我们在处理的是概率和不确定性。尽管服用他汀类药物可降低心脏病发作的风险性，然而您需要知道，即使有低胆固醇也仍然有心脏病发作的可能性，即现代医学还未能达到完全或100％的保护！ 此外，您也可能如众多患者一样，进行了没有必要的治疗。有很多高胆固醇的患者都能活到耄耋之年。如今我们有一些具体的测试，可以帮助我们决定是否应该进行治疗。CT成像已经被讨论过，但您真的想被照射以决定您是否要改变您的生活方式？ 在某些情况下，我会用颈动脉超声检查，看看颈动脉是否有增厚和硬化产生的现象。如果有，就大致可以认为是冠状动脉硬化, 而需使用药物治疗。

不幸的是，"天底下没有免费的午餐"！ 长期服用他汀类药物治疗可导致多种副作用，其中有些很微妙，而且往往有 "老化"或"年老"迹象，如记忆力减退或智力衰退。所以，如果需要长期服用此药，患者必须要时刻警惕。

在这里我要补充一点的是关于医药的局限性和其与患者的期望无法取得认同的情况。从近来克利夫兰诊所做的一项有关冠脉超声检查的研究调查显示，即使胆固醇很低，约1/3患者的病情会持续恶化。因此，此研究仍在继续搜索新分子，以阻止疾病进程和有许多被测试出来的新化合物的产生。不幸的是，在医学上，我们经常会发现新分子，它们能减少某些疾病的发作，但是当我们在试验中测试它时，却往往发现它 对疾病毫无好处，在某些情况下，它所产生的危害更多。如：在更年期妇女身上产生的激素替代疗法（HRT）。因此，我认为我们在要求上应该小心谨慎处理。

我借此机会提及一般的常规检测和健康问题。我们都期盼着能过上一个长寿和健康的生活。于是，在这种渴望和焦虑中，很多人认为，增加看医生和做身体测试程序的频繁度可以带来健康。基于此需求，如今报纸上几乎每天都在推销鼓吹，形成了一大企业。不幸的是，您应该意识到这些测试就只是纯粹的测试，并不一定反映您当前或将来的健康状况。事实上，我经常看到病患者因为患有焦虑症而让自己做了许多测试，包括在区域内检测CT冠状动脉造影。在许多情况下，附带疾病一旦被诊断出来，病患者变得更加焦虑不堪。

医学上是没有完善的检测。您或许没有患上任何疾病，但检测的结果可能呈现异常（假阳性检测）。例如：一般压力测试被用于检测心脏病，结果许多病患者被诊断出患病的蛛丝马迹（假阳性），并且被告知其"异常性"，而通常进而促使患者必须做更多的检测，包括CT血管造影、各种成像测试甚至侵入性动脉造影。

一个患有晚期疾病，例如：癌症的患者极有可能在进行所有肿瘤标志测试时都显示正常（假阴性检测）。正如我之前提到的，跑步机压力测试呈现正常状态，但实际上患了动脉阻塞。

生命是充满了不确定性的。而不幸的是，无论我们喜欢与否，都无法"购买"未来健康的保证。当然，我们可以"购买"检测和许多昂贵的程序和扫描。我偶尔会看到病患者一方面吸烟、不照顾自己，另一方面却下意识地认为只要通过反复的身体检测（通常是放射线暴露），他们便可以继续他们目前的生活方式。我想大多数人会同意这个做法有点愚蠢。

我认为在整个重视促进健康和预防的重点应该是病患者必须被通知、积极主动、并积极关注他/她自己的风险因素，同时参与更复杂的课题和决定、了解在什么情况下，哪些检测或程序最合适。总之，人们最终必须接受现实，我们无法保证未来的身体健康，而这不确定即是我们生活的一部分。